Sarcinile gemelare sunt din start mai problematice decat sarcinile obisnuite, avand in majoritatea cazurilor si multe complicatii. O complicatie rara, dar din ce in ce mai prezenta la anumite tipuri de sarcini gemelare e sindromul transfuzor-transfuzat (STT). Ce este STT, cum poate fi diagnosticat corect si cum se trateaza?

Sindromul transfuzor-transfuzat (STT) este o afectiune si o complicatie grava a sarcinii gemelare, in care avem gemeni monozigotici, identici, tip monocorionic diamniotic, care impart aceeasi placenta comuna, dar au saci amniotici separati. Practic transferul de sange e disproportionat de la un geaman donator catre celalalt, geaman receptor, prin intermediul unor conexiuni vasculare asupra carora se pune presiune mereu si sunt partajate. STT sarcina gemelara apare si cand gemenii impart atat placenta, cat si sacul amniotic, cand gemenii sunt mai mari.

Un geaman, de obicei cel donator, primeste mai putin sange decat receptorul, volumul de sange e mai mic, geamanul receptor are volum de sange mai mare. De aici si toate manifestarile clinice tipice pentru STT. E recomandata inca de la primele simptome o supraveghere permanenta de catre un specialist in medicina materno-fetala. Detectarea precoce, monitorizarea si tratamentul sunt esentiale pentru imbunatatirea prognosticului ambilor gemeni.

Geamanul donator, care primeste mai putin flux de sange de la placenta comparativ cu geamanul receptor, are o crestere mai lenta si se reduce volumul de lichid amniotic foarte mult. El va urina mai putin. Deoarece lichidul amniotic gemeni este alcatuit in mare parte din urina, sacul amniotic se poate micsora sau chiar disparea. Cand lichidul amniotic este scazut, membrana sau sacul in care se afla fatul donator se poate prabusi in jurul lui. Un sac amniotic care se micsoreaza poate afecta miscarile fatului si poate comprima cordonul ombilical.

In cazul geamanului receptor, care primeste prea mult sange de la placenta, excesul de sange pune presiune pe inima geamanului receptor, putand duce la insuficienta cardiaca fetala. In timp ce corpul geamanului donator poate fi subnutrit, corpul geamanului receptor este suprasolicitat. Receptorul produce mai multa urina decat e normal, ceea ce duce la un sac amniotic mult mai mare.

STT-ul se manifesta cu primele simptome inca din saptamana 16 de sarcina, insa putem asista la dezvoltarea sa oricand. In jur de 15% dintre sarcinile cu gemeni identici (monocorionici) vor dezvolta STT potrivit statisticilor recente.

STT nu provoaca simptome, dar daca avem o simptomatologie ea va include: crestere rapida a uterului sau masuratori mari, durere sau tensiune abdominala, crestere brusca in greutate.

Cauze, factori de risc si complicatii ale sindromului Transfuzor-Transfuzat

Cauzele sindromului transfuzor-transfuzat (STT) sunt cunoscute si studiate de ani buni. Vasele de sange din placenta se conecteaza intr-un mod care permite distributia inegala a sangelui, geamanul receptor primind mai mult iar donatorul mai putin. Modul in care se dezvolta placenta nu depinde de mamica sau de ce face ea in sarcina. STT apare intamplator si nu din cauza a ceva ce ai facut sau nu ai facut. Nu exista modalitate de a preveni instalarea simptomelor si a sindromului.

Factorii de risc pentru STT nu includ genetica, mostenirea genetica. Este doar o chestiune aleatorie aparitia simptomelor si sindromului, se manifesta doar la sarcinile cu gemeni identici care impart placenta (monocorionici) in general.

Complicatiile STT apar doar in cazuri severe sau cand nu se intervine cu tratamente. Din nefericire sindromul e asociat cu morbiditate si mortalitate ridicate. Chiar si cu tratament precoce, exista risc de pierdere a sarcinii… Cele mai frecvente complicatii ar fi: complicatii ale nasterii premature (probleme respiratorii, afectiuni neurologice), geamanul receptor poate avea insuficienta cardiaca sau alte afectiuni cardiace din cauza excesului de lichid, geamanul donator poate avea intarziere de crestere sau leziuni renale.

Diagnosticarea, stadiile si tratamentul STT in sarcina gemelara

Diagnosticarea STT se va realiza doar in cabinetul medicului ginecolog, specialistului in astfel de probleme, in urma unei ecografii. Primul lucru observat va fi o sarcina gemelara cu feti care impart aceeasi placenta. Daca se suspecteaza STT e obligatorie vizita la un medic specializat in medicina materno-fetala (MFM) pentru investigatii suplimentare.

Specialistul va fi atent la: diferenta de marime intre feti, daca un geaman are prea mult lichid amniotic, celalalt prea putin, dar si la orice fel de anomalii ale fluxului sanguin intre gemeni (la ecografia Doppler sarcina). Un RMN fetal si o ecocardiografie fetala se vor recomanda suplimentar cand apar anomalii evidente. Ecografiile vor fi frecvente pentru evaluarea sanatatii copiilor.

Excesul de lichid amniotic de la geamanul receptor poate face uterul sa creasca prea mult si colul sa se scurteze, ceea ce poate duce la travaliu prematur si nastere prematura gemeni, de aceea e necesara prezentarea cu frecventa mai mare la medicul ginecolog si specialist pentru monitorizare sarcina gemelara.

La orice ecografie pentru STT se vor evalua stadiile afectiunii. Avem in general cinci stadii ale sindromului transfuzor-transfuzat:

Stadiul 1: Geamanul donator are putin sau deloc lichid amniotic comparativ cu geamanul receptor care probabil are prea mult.

Stadiul 2: Vezica urinara a geamanului donator nu este vizibila la ecografie. De obicei inseamna ca geamanul donator a incetat sa mai produca urina.

Stadiul 3: Dezechilibru important al fluxului sanguin intre gemeni, care uneori poate afecta functia cardiaca a unuia dintre ei.

Stadiul 4: Unul sau ambii gemeni prezinta semne de edem (umflare) la nivelul pielii sau corpului.

Stadiul 5: Unul sau ambii gemeni au murit, din pacate.

Stadiul 1 poate necesita doar monitorizare atenta. Progresia poate fi foarte rapida, iar odata ce avanseaza boala la stadiul 2, de obicei se ofera interventie chirurgicala fetala daca sarcina e sub 26 de saptamani.

Tratamentul pentru STT depinde de varsta sarcinii si de stadiul in care e depistata afectiunea despre care discutam astazi. Se incepe, cum e firesc, cu observatie si monitorizare, cand e doar stadiu 1, se continua insa cu septostomie, cu realizarea de mici gauri in membrana care separa sacii amniotici ai gemenilor pentru a egaliza presiunea in fiecare sac amniotic.

Se discuta si despre amnioreductie, pentru a drena excesul de lichid amniotic din sacul geamanului receptor. Amnioreductia poate fi recomandata in stadiul 1 sau in stadii mai avansate aparute mai tarziu in sarcina. Ablatia cu laser fetoscopic ar fi alta varianta de tratament pentru a redirectiona fluxul sanguin astfel incat fiecare geaman sa aiba propriul volum de sange in loc sa il imparta. Aceasta interventie este o optiune pentru stadiul 2 sau mai mare si intre 16 si 26 de saptamani de gestatie.

Ocluzia cordonului ombilical este solutia ultima luata in calcul, cand nu este posibil sa fie salvati ambii gemeni sau unul dintre feti are o afectiune care ii ameninta viata. Operatia blocheaza fluxul sanguin catre un geaman, oferindu-i celuilalt cea mai buna sansa de supravietuire.

La nevoie se sugereaza nasterea si declansarea ei fortata, daca s-a atins o varsta gestationala viabila.

Rezultatul tratamentelor depinde in mare masura de varsta gestationala la diagnostic si momentul din sarcina cand are loc diagnosticarea afectiunii. Din fericire ambii gemeni pot sa aiba sanse mai mari de supravietuire daca se intervine la timp. Majoritatea gemenilor supravietuitori vor petrece un timp in sectia de terapie intensiva neonatala dupa nastere, dar isi vor reveni.

Rata de supravietuire gemeni STT depinde de gravitatea STT, momentul diagnosticului si daca se administreaza un tratament adecvat. In aproximativ 90% din cazuri gemenii diagnosticati cu un stadiu avansat foarte devreme in sarcina risca sa moara inainte de nastere. In 85%-90% dintre sarcinile cu STT care primesc tratament, supravietuieste cel putin un geaman, iar in aproximativ 50%-65% dintre sarcinile cu STT care primesc tratament, supravietuiesc ambii gemeni.