Encefalopatia hipoxic-ischemica. De ce apare la nastere, poate fi prevenita si cum se manifesta?
In timpul unei nasteri, multe lucruri pot sa mearga altfel decat te astepti si decat se aseapta echipa de specialisti. Encefalopatia hipoxic-ischemica e doar o complicatie foarte grava care se manifesta la bebe si la mamica gravida si poate avea urmari deosebit de periculoase, ajungandu-se si la deces. Recunoasterea simptomelor, preventia si tratamentul rapid, diagnosticarea corecta sunt singurele modalitati prin care EHI poate avea un management corect si eficient.
Encefalopatia hipoxic-ischemica (HIE) este o leziune cerebrala care apare atunci cand creierul nu mai primeste suficient sange si oxigen. Cei mai afectati de aceasta afectiune grava sunt nou-nascutii care au avut o nastere dificila, dar poate afecta si copiii mai mari si adultii, mamicile gravide care experimenta suferinta respiratorie severa, de exemplu inecul.
Simptomele encefalopatiei hipoxic-ischemice la nou-nascuti si adulti
Encefalopatia hipoxic-ischemica poate fi de trei tipuri, usoara, moderata, severa, cu afectarea rezultatelor neurologice, iar indiferent de tip pot exista complicatii care pun in pericol viata copilului si a mamicii. 1 pana la 6 sugari din fiecare 1.000 de nasteri va fi afectat de encefalopatia hipoxic-ischemica. In formele moderate si usoare simptomatologia poate debuta cu tonus muscular moale, slab, muschi incordati, dificultati la alimentare, oboseala, iritabilitate permanenta, plans slab la bebelus, ton palid, albastru ori gri al pielii, degetelor, buzelor. In formele severe ale bolii discutam despre simptomatologie diferita: raspuns redus sau absent la atingere, sunete, reflexe slabe, tipare respiratorii anormale, convulsii, pierderea cunostintei.
Cauze principale si factori de risc in HIE: De la sarcina dificila la asfixie
Cauzele encefalopatiei hipoxic-ischemice sunt unele comune, usor de identificat. E vorba despre o intrerupere a alimentarii cu sange si oxigen a creierului. In timpul dezvoltarii fetale cauzele principale sunt dezvoltarea sau functia anormala a inimii sau plamanilor fatului, prezenta unei infectii (toxoplasmoza sau CMV), tensiunea arteriala prea mare sau prea mica la mama gravida, niveluri scazute de oxigen la mama gravida. Mamele gravide care experimenta o sarcina sau nastere dificila pot fi mai expuse riscului de a avea un copil cu HIE daca: cordonul ombilicului cade din loc inaintea fatului (prolaps de cordon), apare o compresie a cordonului ombilical sau oprirea fluxului de sange in cordon, placenta se separa de uter (desprindere de placenta), uterul se rupe (ruptura uterina), placenta blocheaza colul uterin (placenta previa).
La copii si adulti cauzele HIE ar putea fi legate de: aritmie, asfixiere (cum ar fi inecul sau strangularea), supradoza, otravirea (cum ar fi otravirea cu mercur), socul. Factorii de risc pentru encefalopatia hipoxic-ischemica sunt foarte importanti si trebuie luati in considerare la diagnosticare. Un sugar poate fi mai expus riscului de HIE daca are greutate scazuta la nastere, daca s-a produs o contaminare a lichidului amniotic, daca exista o dezvoltare fetala intarziata (anumite organe, cum ar fi plamanii, nu s-au dezvoltat complet). Mamica gravida are un risc mai mare de complicatii la nastere daca are preeclampsie, diabet gestational, travaliu prelungit, tulburare de consum de substante.
Leziunile cerebrale permanente pot duce la complicatii foarte grave pentru bebe si mamica: intarzieri de dezvoltare, probleme de crestere normala, pierderea auzului sau vederii, probleme cu functia cognitiva (dizabilitate intelectuala), dificultate de a fi atent, epilepsie, paralizie cerebrala, infectii. Multe complicatii ale micutilor nu apar pana in perioada in care copilul incepe scoala…
Diagnosticul si tratamentul encefalopatiei hipoxic-ischemice (EHI)
Diagnosticarea encefalopatiei hipoxic-ischemice (HIE) trebuie realizata inainte si dupa nasterea bebelusului pentru a se asigura ca exista suficient oxigen si sange la nivel cerebral. Daca bebelusul a experimentat o nastere dificila, se va trata afectiunea imediat, adesea inainte de a face un diagnostic oficial. Pentru a diagnostica encefalopatia hipoxic-ischemica se va incepe cu un examen clinic complet. La bebelusi testarea se va realiza inainte sa se nasca si dupa. Se va incepe cu monitorizarea inimii fetale, se va continua cu un test de sange placentar, dar si cu evaluarea bunastarii nou-nascutului (scor Apgar). Se adauga un test de sange si gaze din cordon, teste imagistice cum ar fi ecografia sau RMN-ul, CT, dar si EEG-uri, analize complete de sange.
Cat despre tratamente, daca e vorba despre bebelus se incearca racirea corpului si reincalzire la temperatura asteptata, se monitorizeaza EEG pentru detectare convulsii in timpul spitalizarii, se administreaza anticonvulsive. Tratamente de sustinere a cauzei subiacente pentru a imbunatati fluxul de sange si oxigen catre creierul mamicii sau al copilului (primirea de oxigen suplimentar printr-o masca sau canula nazala) vor fi incercate. Pe masura ce copilul se dezvolta dupa nastere se va apela la terapie fizica sau ocupationala, terapie de vorbire, programe educationale de interventie timpurie. Se recomanda si dispozitive de asistenta, ochelari, aparate auditive.
Nou-nascutii cu simptome usoare si fara leziuni cerebrale isi vor reveni complet in aproximativ doua saptamani. Dar cazurile mai severe pot cauza complicatii pe tot parcursul vietii care necesita management pe termen lung. Severitatea HIE poate afecta rezultatul nou-nascutului. Cercetarile estimeaza ca HIE este fatala pentru 20% pana la 50% dintre sugari. Un procent estimat de 25% pana la 60% dintre sugari au afectiuni neurologice (creier si nervi) pe termen lung, cum ar fi paralizia cerebrala sau epilepsia, sau probleme cu functia cognitiva (dizabilitate de invatare).
Recuperarea completa dupa HIE este posibila in unele cazuri, dar depinde mult de tratamentele administrate si de cand s-a pus un diagnostic corect, cat de devreme, pentru a se preveni leziunile cerebrale. HIE in forma severa scurteaza speranta de viata. Un nou-nascut poate muri in timpul copilariei sau copilariei timpurii daca are leziuni cerebrale severe. HIE usoara de obicei nu afecteaza cat de mult traiesti. HIE moderata poate sau nu poate scurta speranta ta de viata. Majoritatea sugarilor cu HIE usoara pana la moderata au o speranta de viata normala. Tratamentul de sustinere este disponibil pentru a reduce riscul bebelusului tau de rezultate care pun viata in pericol.
Din nefericire nu exista o modalitate de a preveni toate cazurile de HIE. Poti reduce riscul de a avea un copil cu HIE prin controale regulate in timpul sarcinii cat mai dese. Copiii mai mari si adultii pot preveni HIE luand masuri de precautie inainte de a participa la activitati potential periculoase. De exemplu, inoata doar in zone unde exista un salvamar pentru a preveni inecul. Cand simptomele se agraveaza si pacientul cu HIE prezinta respiratie dificila, convulsii, culoare palida, albastra, gri a pielii, cand mamica are aceasta culoare a pielii schimbata, cand apare pierderea cunostintei trebuie mers de urgenta la cea mai apropiata camera de garda a unui spital de urgenta.
EHI maternala si gestionarea ei eficienta
EHI maternala este rara, dar documentata atunci cand oxigenarea sau perfuzia cerebrala a gravidei scad brusc (stop cardiac, soc hemoragic, embolie de lichid amniotic, convulsii eclamptice, insuficienta respiratorie, dificultati majore de intubatie etc.). Cauzele sunt de multe ori legate de embolia cu lichid amniotic aparuta la 1/40 000 nasteri, cu tablou de hipoxie-hipotensiune-coagulopatie si risc de „encefalopatie anoxica” sau de o intubatie obstetricala esuata in 1/390–1/808 anestezii generale, decesul matern survenind prin aspiratie sau hipoxie.
La mamica gravida putem sa ne dam seama usor daca exista simptome de HIE pentru ca apare dispneea brusca, cianoza, saturatia de oxigen sub 92%, tahipnee, hipotensiune/colaps circulator, cefalee violenta, tulburari vizuale, agitatie sau confuzie (caracteristice PRES din eclampsie). Se pot adauga si simptome precum: vertij, greata, varsaturi, dificultati de vorbire, convulsii, pierderea starii de constienta/coma, reflexe pupilare abolite ori inegale, mioclonii post-hipoxice, tulburari respiratorii centrale, tulburari de memorie, deficit de atentie, probleme motorii, cu risc crescut de epilepsie.
Dupa nastere sau in timpul nasterii poate aparea hemoragia masiva care duce la soc hipovolemic, dar si la hipoperfuzie cerebrala si eventual stop cardiac. Embolia cu lichid amniotic (AFE) conduce de asemenea la insuficienta respiratorie acuta, hipotensiune, CID eclampsia/hipertensiunea severa la crize convulsive, PRES, edem cerebral, ischemie focala. Uneori de vina pentru HIE la mamica gravida si la nastere sunt complicatiile de anestezie, intubatie dificila/ratata, bronhoaspiratie care vor duce la hipoxie severa. In ultima instanta avem stop cardiac matern legat de edem pulmonar sau embolie pulmonara printre cauze, alaturi de aritmii, cardiomiopatii, apnee obstructiva severa, intoxicatii, soc septic.
In timpul travaliului cea mai buna modalitate de preventie ramane managementul activ al etapei III, uterotonice, evaluarea cantitativa a pierderilor sanguine si protocolul „Pachet de siguranta pentru hemoragiile obstetricale”. Se administreaza la nevoie sulfat de magneziu si antihipertensive, monitorizarea diurezei si a TA postpartum sunt obligatorii, plus evaluarea pre-anestezica a caii aeriene, plan de intubatie dificila, disponibilitatea dispozitivelor supraglotice si a echipei cu experienta. Daca totusi apare HIE la mamica gravida, la nastere, dupa nastere se va asigura suport neuroprotector (control glicemie, febra, oxigenare), reabilitare cognitiv-motorie timpurie si consiliere familiala.
